Gastu medikoen diru-itzultzea

Bisita medikoak, proba diagnostikoak eta ospitaleratzea, besteak beste.

Bete diru-itzultze eskaeraren inprimakia

Bete datu hauek eskaera kudeatzeko

Izen-abizenak

NAN

Posta elektronikoa

Telefonoa

Banku-kontuaren zenbakia (IBAN)

Dokumentazioa PDF formatuan (zure diru-itzultzerako fakturak, medikuaren txostenak, ordainketen egiaztagiriak, eta abar...)

Igo fitxategia

Irakurri ditut Erakundeak nire eskura jarritako pribatutasun-politika eta legezko oharra

Erakundea nirekin harremanetan jartzea onartzen dut datuak babesteko klausula honen arabera nik egindako eskaerari dagokion informazioa jasotzeko